中信锦州金属股份有限公司

“7.10”生产安全事故调查报告

        2017年7月10日13时30分许，中信锦州金属股份有限公司铬冶炼厂万吨铬原焙车间12#窑窑头发生一起生产安全事故，造成1人死亡。
        事故发生后，市政府组成了由市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等相关人员参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，对该起事故进行了调查处理。
        事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）事故单位情况。
        中信锦州金属股份有限公司。该公司成立于2000年5月26日，位于太和区合金里59号，注册资本柒亿陆仟壹佰陆拾壹万柒仟伍佰玖拾壹元整，公司类型为股份有限公司（外商合资、未上市），法定代表人刘海田，公司经营范围为有色金属冶炼，锰、铬产品冶炼，化工产品加工，本公司的磁选铁渣、电炉冶炼渣、灰渣、化工尾渣、化工废液的再生利用、废旧物资回收、加工，金属及化工产品的检验分析；（依照安全生产许可证许可项目生产）普通货运；经营货物及技术进出口，耐火材料、建筑材料销售；窑炉、机械设备安装及维修（除特种设备）。（涉及行政许可证的凭许可证开展经营活动）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
        （二）作业现场环境。
        室外最高气温33℃，作业现场室温约40℃，相对湿度较大。
        （三）事故死亡人员自然情况。
        桂X，男，54岁，系中信锦州金属股份有限公司检修动力中心电工，特种作业操作证有效期至2023年3月23日，作业类别为电工作业，准操项目为安装、维修电工作业。
        二、事故发生经过及救援情况
        2017年7月10日7时50分许，中信锦州金属股份有限公司检修动力中心电工车间开始上岗作业，电工六班班长李亚波组织召开班前会，对当天工作进行布置，并对各摊工作提出安全要求。根据工作安排，桂X、李迪、张健三人负责万吨铬12#窑头葫芦吊更换拖缆及控制箱工作，同时李亚波要求一人干活、一人扶梯、一人打下手。8时10分左右，三人开始准备工作所需工具：电焊机、冲击钻、梯子、安全带等，9时53分，三人到达现场后，联系铬冶炼厂电气点检员，由摊长桂X进行现场一分钟安全讲话（上传至微信），电气点检人员到达现场后进行现场确认，停电、挂牌后开始工作，李迪负责拆除电源，桂X、张健负责拆除葫芦吊滑线。
        下午13时，班长李亚波交待工作现场温度高，注意休息，每人都带水注意防暑降温，13时05分，三人出发继续工作，13时15分左右到达工作现场，桂X分派工作任务，张健拆除旧配电箱，李迪负责对接电源电缆，桂X负责扶梯子安全监护。13时30分左右，桂X从作业现场另外取来一部叉梯，放在张健作业梯子旁边，在登梯过程中摔下。李迪、张健听到一声异响转身查看发现桂X仰面倒在地上，立即上前查看桂X情况，同时电话联系班长李亚波。当时桂X暂时性昏迷，情况不详，数分钟后，桂X睁开双眼稍渐清醒，意识略显清楚但不能说话，李亚波、李迪、张健合力将桂X抬出工作现场，摘下安全帽和口罩，解开衣扣，同时通知车间主任，等待救援，13时45分左右，车间主任到达现场，几人将桂X送至铁合金医院急救并通知伤者家属。后经铁合金医院初步诊治，当天转院至附属医院重症病房做进一步治疗。经过6天的全力抢救，于7月15日15时23分医治无效死亡。
        三、事故原因和性质
        根据事故调查组的现场勘察、询问调查、综合分析和充分讨论，一致认为造成事故的原因如下：
        （一）直接原因。
        桂X未能有效辨识作业过程中的安全风险，在未确保人字梯牢固放置的情况下登梯作业导致跌落，是造成该起事故发生的直接原因。
        （二）间接原因。
        1.作业现场温度较高、湿度较大，在此环境中作业，易引起作业人员的情绪烦躁、注意力不集中、抢抓作业时间、急于完成工作等现象发生。
        2.中信锦州金属股份有限公司对作业人员安全教育培训不到位，现场检查监督不到位，特殊作业环境安全管理制度不完善并督促员工执行落实制度不严格。
        （三）事故性质。
        经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。
        四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
        1.桂X，中信锦州金属股份有限公司检修动力中心电工，对该起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。
        2.中信锦州金属股份有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，安全生产规章制度不健全，安全教育培训不到位，日常安全管理存在盲区和死角，对该起事故负有管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议给予该公司行政处罚。
        3.建议中信锦州金属股份有限公司对本公司有关安全管理人员给予处理。
        五、事故防范和整改措施
        1.中信锦州金属股份有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，结合全市正在的安全生产大检查，认真排查各类隐患，坚决消除“想不到、管不到和治理不到”的安全隐患。扎实开展“落实企业安全生产主体责任攻坚年”活动，对标自查自纠，查漏补缺，弥补不足，补齐短板，切实落实企业安全生产主体责任。加强对安全生产法律法规的学习，增强安全生产红线意识，强化安全生产责任，全面落实企业全员岗位安全生产责任制，切实将安全责任落实到人到岗。
2.中信锦州金属股份有限公司要完善各项规章制度，特别是要建立健全特殊作业环境的安全生产管理制度，进一步加强对作业人员的安全管理，在如实告知作业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素及注意事项的同时，要认真教育和督促作业人员严格执行各项规章制度、操作规程和安全作业要求。加强现场安全管理，进一步加大对现场从业人员的作业情况的监督检查指导，及时制止和纠正“三违”行为。
    
                   
                                                                                           中信锦州金属股份有限公司
                                                                                           “7.10”生产安全事故调查组
                                                                                                     2017年9月8日