龙栖湾港“7.1”物体打击事故
调查报告 

        2017年7月1日14时10分许，在停建的龙栖湾港内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
        事故发生后，市政府组成了由市安监局、总工会、监察局、公安局、交通局等相关人员参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，对该起事故进行调查处理。
        事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
        一、基本情况
        （一）相关单位情况。
        1.大连普湾新区石河聚鑫物资回收站，成立于2012年3月29日，位于大连普湾新区石河街道北海村果树二队，经营者陈晶涛，组成形式为个人经营，经营范围及方式是废旧物资回收、销售。
        2.凌河区连刚钢材经销处，成立于2014年7月22日，位于锦州市凌河区百股钢材市场，经营者张连刚，组成形式个人经营，类别个体工商户，经营范围钢材零售。
        3.锦州市春天运输有限公司，成立于2006年03月02日，位于锦州市太和区锦娘路3号-2-14，注册资本200万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人杨文新，经营范围为道路普通货物运输；冷藏车道路运输；罐车道路运输；货物专用运输（集装箱）；代办机动车手续服务；货物配载；汽车租赁；二手车市场；国内水路运输船舶代理、货物代理；国际货物运输代理业务。
        4.锦州汽车运输有限公司，成立于1982年6月8日，位于锦州市太和区太安里100号，注册资本300万元，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人周国均，经营范围为大型货物运输和装卸、快速货运、普通货物运输和装卸、货物配送、信息配载、仓储服务、停车场经营、货运站经营、货物中转、货运代办 、货物专用运输；打字，复印；汽车配件销售；代办车辆交易服务；成品油零售（仅限分公司经营）；汽车综合性能检测、住宿；汽车销售（除小轿车外）（仅限分公司经营）；        二类整车修理（仅限分公司经营）。
       （二）有关车辆情况。
        1.吊车，号牌为辽AG7342，所有人王忠华，车辆类型为重型非载货专项作业车，使用性质为营转非，检验有效期至2017年8月，强制报废期止2041年8月4日。
        2.货车，辽G9996A重型半挂牵引车，所有人为锦州市春天运输有限公司，车辆使用性质为货运，2011年2月25日取得《行驶证》，检验有效期至2018年2月，并于2015年2月28日办理《道路运输证》（待理证）；辽G1095挂重型普通半挂车，车长12.85米，宽2.498米，高2.84米，机动车所有人为锦州汽车运输有限公司，车辆使用性质为货运，2010年1月7日取得《行驶证》，检验有效期至2017年9月，于2014年1月2日办理《道路运输证》（待理证）。
       （三）各方之间关系及任务分工约定等有关情况。
         2017年6月30日，大连普湾新区石河聚鑫物资回收站经营者陈晶涛（准备卖管方）与凌河区连刚钢材经销处经营者张连刚（准备买管方）就“龙栖湾港铸铁管的买卖交易”事项协商一致，商定交易时间和方式，其中双方口头约定“由张连刚负责联系运输车辆，陈晶涛负责装车。”
         2017年6月30日，大连普湾新区石河聚鑫物资回收站经营者陈晶涛就“雇佣号牌辽AG7342吊车为其吊装铸铁管”一事与吊车所有人王忠华协商一致，并口头约定“于7月1日开始吊装作业，由王忠华安排吊车及司机负责吊装，陈晶涛安排人配合，作业任务结束后由陈晶涛向王忠华支付劳务费。”
        2017年6月30日晚上，凌河区连刚钢材经销处经营者张连刚就“雇佣货车为其运铸铁管”一事与辽G9996A重型半挂牵引车驾驶人单X及另外3辆货车驾驶人协商一致，并口头约定“各辆货车于7月1日陆续到指定地点进行运输作业，作业任务结束后由张连刚支付运输费。”
        2015年3月3日，锦州市春天运输有限公司与辽G9996A重型半挂牵引车车主单庆发就“辽G9996A重型半挂牵引车挂靠到锦州市春天运输有限公司”事项协商一致，达成协议并签订《车辆挂靠合同》，挂靠期限自2013年2月28日至2018年2月28日。
        （四）事故死亡人员情况。
         单X，男，32岁，太和区新民乡新民村人，系辽G9996A重型半挂牵引车驾驶人，2004年9月取得《驾驶证》，2014年7月3日取得《从业资格证》，从业类别为道路货物运输驾驶员。
        二、事故经过
        目前停建的锦州龙栖湾港区始建于2010年10月，2015年4月，按照交通部“开展沿海港口工程未批先建专项整治行动”要求，港区内所有施工项目因审批手续不全而全面停工，加之后期投资建设公司资金链断裂，致使该港区停建至今。期间，浙江万荣船务有限公司承建了该港区陆域吹填工程，在2012年由于资金原因而停工，部分吹填管遗留在港区内，2017年该公司破产，这些吹填管作为固定资产被舟山市普陀区人民法院扣押并裁定给该公司的债务人，同时舟山市普陀区人民法院出具《协助执行通知书》（（2012）浙0903执410号），请大连普湾新区石河聚鑫物资回收站配合执行抵押。6月29日，大连普湾新区石河聚鑫物资回收站及法院相关人员在现场进行了交接。
        2017年6月30日，大连普湾新区石河聚鑫物资回收站经营者陈晶涛及外雇的3名作业人员进场，准备对吹填管进行销售处置。7月1日上午，在大连普湾新区石河聚鑫物资回收站相关人员的组织、指挥下完成了两车装运，每车装运6根管（每根管长12m，直径750mm,外加法兰盘直径达850mm，重约1.8t），堆放的整体形状成不规则的正立三角形。当日下午，在又顺利地装完一车后，开始组织装最后一车，堆放方式如同前三车一样，欲按理想状态的“三二一”方式呈正立三角形放置。但受车况影响，在第三根管放置后，车上三根管的堆放形状已非常明显地呈现出三角形。而后，大连普湾新区石河聚鑫物资回收站的3名雇佣人员在车下挂钩并指挥吊车将第四根管吊向货车，货车驾驶人单X与前一辆货车司机一同在车上指挥吊车落吊、摘钩。数分钟后，14时10分许，当吊车正将第五根管吊向货车时，车上的第四根管突然滚落，将正在车下准备捆绑货物的单X砸倒，致其当场死亡。
        三、事故原因和性质
        根据事故调查组的现场勘察、询问调查、综合分析和充分讨论，一致认为造成事故的原因如下：
        （一）直接原因
        铸铁管管径750mm，外加法兰盘直径达到850mm，针对该种规格尺寸的管子，在不能实现理想状态的“三二一”正立三角形方式装载的情况下，继续采取一车放置6根的装载方式，根本无法保证货物牢固、平稳的放置，最终造成管子滚落，导致事故发生。
        （二）间接原因
        1.整个吊装作业缺乏有效地统一协调和管理，各单位之间均没有签订安全生产管理协议，也没有以口头约定方式明确各自的安全生产管理职责。吊装作业前没有制定方案，各单位对作业内容也没有开展危险有害因素辨识和实施作业前风险分析，更没有对作业人员和进行现场安全培训和安全技术交底，作业过程中现场没有指定专人进行指挥、安全监护，现场作业及组织管理极其混乱。
        2.凌河区连刚钢材经销处经营者张连刚对受雇货车的危险装载行为没有及时制止，并且为追求经济利益任其冒险装载，也是造成该起事故的间接原因之一。
        3.锦州市春天运输有限公司、锦州汽车运输有限公司安全管理不到位，缺乏对公司车辆相关人员的安全教育和培训，致使事发货车驾驶人单X未能有效识别现场作业风险，也是造成该起事故的间接原因之一。
        4.事发当天海面瞬时风力等级达到6级，增加了本就未能稳固放置铸铁管滚落的几率。
        （三）事故性质
 经调查认定，该起事故是一般生产安全责任事故。
        （四）事故类型
         物体打击事故。
        四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
        1.大连普湾新区石河聚鑫物资回收站经营者陈晶涛与吊车所有人王忠华作为此次装车作业的具体组织实施单位，因未能依法履行安全生产义务，落实统一协调管理责任，没有组织各参与作业单位签订安全生产协议，并且在没有按照法律法规的规定制定吊装作业方案，对作业内容开展危险有害因素辨识和实施风险分析，指定专人进行现场指挥和安全监护的情况下，盲目组织实施吊装作业；特别是在货车以危险方式装载而不能确保安全的情况下，没有及时停止危险装载行为，继续组织装车，造成事故发生，对该起事故负有主要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议分别给予陈晶涛、王忠华行政处罚。
        2.凌河区连刚钢材经销处经营者张连刚将运输作业发包给事发货车驾驶人，作为发包单位，因未能尽到安全管理责任，不但没有及时制止受雇货车超能力装载的危险行为，而且还默许其冒险作业，对该起事故负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议给予张连刚行政处罚。
        3.重型货车驾驶人单X，安全意识淡薄，在明知此次装车作业存在安全隐患的情况下，心存侥幸，冒险作业，鉴于在事故中死亡，不予追究任何责任。
        五、事故防范和整改措施
        为深刻汲取事故教训，切实加强安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对该起事故暴露出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
        1.各相关单位主要负责人及个体经营者要深刻吸取事故教训，举一反三，认真学习《安全生产法》和《辽宁省安全生产条例》等法律法规以及与生产经营业务有关的安全操作规范（程），掌握相关法律法规要求，熟悉行业规范标准，全面提高与本单位从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。
        2.大连普湾新区石河聚鑫物资回收站经营者陈晶涛要加强安全生产管理工作，对后续吊装作业务必要严格按照法律法规的规定承担统一协调、组织、管理责任，按照吊装作业法律法规及操作规范要求，严密组织，确保安全，发现隐患及时制止，并停止相关生产经营活动。
        3.吊车所有人王忠华要加强自身学习和对吊车操作员的安全生产教育和培训，保证自己和操作员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；同时，要依法依规进行生产经营活动。
        4.凌河区连刚钢材经销处经营者张连刚要认真履行安全生产管理义务，落实安全生产管理责任，结合自身从事的生产经营活动实际，不断强化对承包单位的安全管理，加强对承包单位的安全条件审查，严格作业过程安全检查，发现隐患问题立即制止，防止类似事故再次发生。
        5.锦州市春天运输有限公司、锦州汽车运输有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，坚决杜绝“以包代管”行为。要加强对挂靠车辆、驾驶员及相关人员的日常教育管理，定期组织驾驶人及相关人员进行再培训再教育，不断强化从业人员安全意识，切实提高从业人员安全风险辨识能力，确保安全无事故。


                                                                                        龙栖湾港“7.1”物体打击
                                                                                                 事故调查组
                                                                                             2017年8月30日